Pourquoi cet arrêt est important pour les organismes gestionnaires de prestations ?
Dans un arrêt du 19 mars 2026, la Cour de cassation apporte une précision importante concernant les pénalités financières prononcées en cas de fraude aux indemnités journalières.
La Haute juridiction juge qu’un assuré qui exerce une activité rémunérée sans autorisation médicale pendant un arrêt de travail indemnisé ne peut pas se défendre en affirmant qu’il était de bonne foi ou qu’il n’avait pas l’intention de frauder.
Cette décision intéresse directement les organismes chargés du contrôle des prestations, les services contentieux et, plus largement, tous les acteurs confrontés à des situations d’activité professionnelle exercée pendant un arrêt de travail.
Activité rémunérée pendant un arrêt de travail : quels étaient les faits ?
Une caisse primaire d’assurance maladie avait infligé une pénalité financière à un assuré qui avait continué à exercer son activité de gérant d’entreprise alors qu’il percevait des indemnités journalières.
L’intéressé exerçait cette activité sans autorisation médicale et percevait une rémunération.
Le tribunal judiciaire avait toutefois annulé la pénalité. Selon les premiers juges, la caisse ne démontrait pas suffisamment l’existence d’une intention frauduleuse.
La question posée à la Cour de cassation était donc la suivante : un assuré peut-il échapper à une pénalité financière en soutenant qu’il n’avait pas l’intention de frauder alors qu’il travaillait et percevait une rémunération pendant son arrêt de travail sans autorisation médicale ?
Fraude aux indemnités journalières : que décide la Cour de cassation ?
La Cour de cassation répond par la négative.
Elle rappelle que l’assuré qui exerce, sans autorisation médicale, une activité rémunérée pendant une période d’arrêt de travail indemnisé commet une fraude excluant sa bonne foi.
Les juges relèvent que le tribunal avait lui-même constaté que l’assuré avait poursuivi son activité de gérant et perçu une rémunération pendant son arrêt de travail. Dans ces conditions, la bonne foi ne pouvait pas être retenue.
L’apport principal de la décision peut être résumé simplement :
Lorsqu’un assuré continue à travailler et à percevoir une rémunération pendant son arrêt de travail sans autorisation médicale, il ne peut pas se défendre en affirmant qu’il ignorait les règles ou qu’il n’avait pas l’intention de frauder.
Contrôle des indemnités journalières : quelles conséquences pour les organismes gestionnaires ?
L’arrêt ne modifie pas les règles applicables aux contrôles. En revanche, il précise la manière dont doit être appréciée la bonne foi de l’assuré dans cette situation particulière.
Pour les organismes chargés du contrôle des prestations, l’enjeu reste avant tout de réunir des preuves solides.
Comment prouver l’existence d’un arrêt de travail indemnisé ?
L’organisme doit être en mesure de démontrer que l’assuré percevait effectivement des indemnités journalières pendant la période concernée.
Comment démontrer l’exercice d’une activité professionnelle ?
La réalité de l’activité exercée doit être établie au moyen des éléments recueillis dans le cadre du contrôle.
Comment établir l’existence d’une rémunération ?
L’activité constatée doit avoir généré une rémunération, des revenus ou des gains pouvant être objectivement identifiés.
Pourquoi l’absence d’autorisation médicale est-elle déterminante ?
La décision de la Cour vise précisément l’hypothèse dans laquelle l’activité est exercée sans autorisation médicale. Cet élément constitue donc un point central dans l’analyse du dossier.
Une fois ces éléments établis, l’assuré ne peut pas utilement invoquer sa bonne foi au motif qu’il n’aurait pas eu l’intention de frauder.
Fraude aux indemnités journalières : ce qu’il faut retenir de l’arrêt du 19 mars 2026
La Cour de cassation adopte une position claire.
Un assuré qui exerce une activité rémunérée pendant un arrêt de travail indemnisé sans autorisation médicale ne peut pas invoquer sa bonne foi.
L’absence d’intention déclarée de frauder ne suffit pas à écarter la pénalité lorsque les faits démontrent l’existence d’une activité rémunérée non autorisée.
L’arrêt confirme également l’importance du travail de preuve réalisé par les organismes chargés du contrôle des prestations.
Quels enseignements pour la gestion des contentieux liés aux indemnités journalières ?
Pour les organismes chargés du contrôle des prestations, cet arrêt rappelle qu’un assuré ne peut pas invoquer sa bonne foi lorsqu’il exerce une activité rémunérée sans autorisation médicale pendant un arrêt de travail indemnisé.
L’enjeu principal reste toutefois de réunir des éléments de preuve permettant d’établir la réalité de l’activité, sa rémunération et l’absence d’autorisation médicale.
Dans les dossiers contestés, la qualité de l’instruction et la conservation des justificatifs demeurent donc essentielles pour sécuriser la décision prise et défendre utilement le dossier en cas de contentieux.
Conclusion
Par cet arrêt du 19 mars 2026, la Cour de cassation confirme une approche stricte de la fraude aux indemnités journalières. La décision rappelle qu’un assuré qui poursuit une activité rémunérée sans autorisation médicale pendant son arrêt de travail ne peut pas se retrancher derrière un argument de bonne foi ou l’absence d’intention de frauder.
Pour les organismes chargés du contrôle des prestations et de la gestion des contestations, l’enseignement est clair : lorsqu’une activité rémunérée non autorisée est établie pendant un arrêt de travail indemnisé, l’argument tiré de la bonne foi de l’assuré ne peut prospérer. L’attention doit donc se porter sur la constitution d’un dossier probatoire complet permettant d’établir les faits avec précision.
