Lutte contre la fraude à l’assurance : approche opérationnelle, organisationnelle, juridique et stratégique
L’argus de l’assurance Editions
Introduction
Face à la montée en puissance des fraudes à l’assurance, les entreprises du secteur doivent adopter une politique de tolérance zéro. Cet ouvrage, conçu comme un guide méthodologique et opérationnel, propose aux membres des Cellules antifraude une approche complète et pragmatique pour gérer efficacement la fraude détectée, de la souscription au sinistre, en passant par la gestion contentieuse et stratégique des dossiers.
A propos de cet ouvrage
Structuré en cinq grandes parties et plus de cent sous-sections, cet ouvrage constitue la référence la plus complète à ce jour sur la lutte contre la fraude à l’assurance. Il propose une vision à la fois juridique, opérationnelle, organisationnelle et prospective, s’adressant autant aux praticiens qu’aux équipes dirigeantes.
L’ouvrage s’ouvre par une analyse approfondie des fondamentaux de la fraude : définition précise du phénomène, absence de cadre légal unifié, typologies propres aux différents métiers de l’assurance, impact économique et financier pour les organismes assureurs et enjeux de gouvernance. Cette première partie s’appuie sur les sources françaises, européennes et internationales, et décrit l’écosystème complet des acteurs internes et externes (cellules antifraude, gestionnaires, experts, médecins-conseils, avocats, commissaires de justice, organismes spécialisés, partenaires technologiques).
La deuxième partie expose les stratégies d’organisation opérationnelle, en détaillant les modèles de structuration des cellules antifraude, les synergies internes, les partenariats externes et l’optimisation des processus de détection. Elle approfondit également les outils et techniques d’investigation, de l’OSINT aux perquisitions civiles, en passant par les entretiens probatoires, la consolidation de la preuve et la construction d’un dossier probatoire solide. Un important chapitre est consacré à la gestion des contentieux : délais applicables, sanctions civiles et pénales, modes alternatifs de règlement et bonnes pratiques de défense des assureurs.
La troisième partie traite du cadre juridique et contractuel, en mettant l’accent sur la rédaction et l’efficacité des clauses antifraude, leur rôle dissuasif, leur utilisation dans les litiges et leur adaptation aux nouveaux risques. Elle propose également une analyse détaillée de la jurisprudence récente, investigations, sanctions contractuelles, recouvrement de l’indu, évolutions réglementaires, ainsi qu’un éclairage sur la question encore émergente de l’assurance du risque de fraude lui-même.
La quatrième partie rassemble plus d’une trentaine de cas pratiques couvrant toutes les familles de produits : auto, MRH, nautique, responsabilité civile, corporelle, prévoyance, santé, GAV, épargne, construction, protection juridique, associations et collectivités. Chaque cas présente le contexte, les indices de fraude, la stratégie de défense de l’assureur, les arguments adverses et, lorsque disponible, la décision judiciaire. Cette partie constitue un outil pédagogique unique, indispensable pour comprendre les schémas frauduleux contemporains et affiner les réflexes d’analyse.
Enfin, la cinquième partie se projette vers l’avenir : professionnalisation des équipes, montée en compétence, structuration des filières RH, exploitation de l’intelligence artificielle et du Big Data, digitalisation des processus antifraude, analyse prédictive des contentieux, pilotage par les KPIs, gouvernance de la performance et comparaison internationale, notamment avec l’exemple britannique. Elle propose des clés pour développer une stratégie antifraude à la fois efficiente, conforme, rentable et durable.
L’ouvrage se clôture avec un ensemble d’annexes pratiques (cartographie des risques, triangles de la fraude, fiches de vigilance, processus type, dossiers probatoires, indicateurs de maturité…) permettant une mise en œuvre immédiate dans les organisations.
Véritable guide opérationnel et juridique, ce livre s’adresse :
– aux assureurs, mutuelles et courtiers ;
– aux juristes, gestionnaires, enquêteurs, responsables antifraude et data analysts ;
– aux avocats spécialisés ;
– aux décideurs souhaitant structurer ou optimiser leur dispositif antifraude.
Les auteurs
Emeric DESNOIX
Avocat & Formateur
Avocat inscrit au Barreau de TOURS, membre de l’association l’IASIU EUROPE et de l’association internationale Vehicle Crime Investigators, membre et intervenant régulier du Global Legal Directory du Global Insurance Fraud Summit, il accompagne depuis de nombreuses années les acteurs de l’assurance dans leurs contentieux et stratégies de gestion des risques. Son expertise couvre à la fois les aspects juridiques et procéduraux de la fraude (droit des assurances, droit pénal, responsabilité civile) et l’accompagnement au pilotage de dossiers complexes. Auteur de plusieurs publications et formateur régulier partenaire de l’ALFA et de l’ARGOS, il s’attache à rendre accessibles les enjeux juridiques et opérationnels de la lutte antifraude aux praticiens du secteur, tant en France qu’à l’étranger.
Nadège FAUCHER
Spécialiste de la lutte contre la fraude
Spécialiste de la lutte contre la fraude, elle dirige des équipes dédiées aux contrôles et à la prévention des risques. Forte d’une expérience de terrain dans différents métiers de l’assurance, elle a développé une expertise approfondie des dispositifs opérationnels, organisationnels et stratégiques permettant de détecter, investiguer et sanctionner les comportements frauduleux. Elle œuvre également à la professionnalisation des pratiques et à la diffusion d’une culture antifraude au sein du secteur.
Un ouvrage en 5 grandes parties
À qui s'adresse cet ouvrage ?
Ce livre s’adresse aux professionnels de l’assurance engagés dans la lutte contre la fraude, en leur offrant des outils pratiques et des recommandations stratégiques pour renforcer la détection, l’investigation et la sanction des fraudes, tout en optimisant les coûts et l’efficacité des actions engagées.
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Remerciements
Je tiens à remercier chaleureusement L’Argus de l’Assurance Éditions pour son soutien et son accompagnement dans la publication de cet ouvrage. Je souhaite également exprimer ma reconnaissance à toutes celles et ceux qui, par leurs échanges, leurs conseils et leurs retours d’expérience, ont contribué à enrichir ma réflexion sur la lutte contre la fraude dans l’assurance. Leur expertise et leur engagement ont été essentiels pour faire de ce guide un outil concret et utile pour les professionnels du secteur.